膠原蛋白增生劑-填補凹陷皺紋-Sculptra舒顏萃、AestheFill艾麗斯、JuveLook喬雅露、Ellanse洢蓮絲、Radiesse瑞得喜晶亮瓷-1

(衛教文章，醫學系上課資料)

資料來源：書籍名稱〔醫學美容與醫美保養品〕，王正坤醫師著作(2024)，版權所有，禁止盜用 。

01 膠原蛋白增生劑簡介
　　延緩皮膚老化是現代人重視的課題，生物科技進步之下，世界各國發明了很多不同種類的膠原蛋白增生劑，來誘導皮膚增生新的膠原蛋白，改善膚質、皮膚凹陷與靜態皺紋。隨著老化進行，臉部皮膚與身體皮膚出現凹陷與皺紋，注射填充物可以治療凹陷皺紋，填充物包含玻尿酸、膠原蛋白增生劑、膠原蛋白與各種美國FDA與台灣政府核准的生物科技材料。本章節說明膠原蛋白增生劑(collagen biostimulator)、玻尿酸注射技術與如何預防副作用。

　　目前通過世界各國政府認證的膠原蛋白增生劑有以下幾種:
1.舒顏萃(Sculptra)成分是聚左旋乳酸(PLLA，poly-L-lactic acid)，內含CMC載體，俗稱童顏針。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。
2.艾麗斯(AestheFill)成分是聚雙旋乳酸(PDLLA，poly-D,L-lactic acid)，內含CMC載體，俗稱精靈針。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。
3.喬雅露(JuveLook)，成分是聚雙旋乳酸(PDLLA，poly-D,L-lactic acid)，內含「非交聯玻尿酸」。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。改善膚質，頸紋。治療凹陷痘疤需要搭配皮下剝離術(subcision)才能達到療效。
4.洢蓮絲(Ellanse)成分是聚己內酯(PCL，polycaprolactone)，俗稱少女針。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。
5.瑞得喜(Radiesse)成分是羥基磷灰石鈣(CaHA，calcium hydroxylapatite)，俗稱晶亮瓷。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。硬度較硬，支撐力較好，比較持久，但是容易壓迫血管，造成血流不順。建議採用安全稀釋的注射方法，稱為超稀釋Hyperdilution，把質地較硬的晶亮瓷，稀釋成為2倍到4倍的體積，變成比較柔軟的膠體，會變得比較容易注射，雖然減少晶亮瓷硬度就是減少支撐力道，但是相對可以減少皮下硬塊與壓迫血管的副作用。
6.低分子量和高分子量玻尿酸的混合複合物(hybrid complex of low-molecular-weight and high-molecular-weight hyaluronic acid)

　　膠原蛋白增生劑(collagen biostimulator)在分類上面屬於生物刺激劑(Biostimulators)，生物刺激劑的意思是刺激生物產生自體物質，膠原蛋白增生劑的意思是刺激生物產生自體膠原蛋白。皮下填充劑是注射入皮下的凝膠狀物質，可恢復失去的體積、撫平皺紋、軟化皺紋並改善面部輪廓。 常見的填充物包括玻尿酸、膠原蛋白、生物刺激劑、液體懸浮液、自體脂肪和永久性填充物。 美容醫學中有幾種用於年輕化的膠原蛋白增生劑(生物刺激劑)，包括聚乳酸（PLA）、聚左旋乳酸（PLLA）、聚雙旋乳酸（PDLLA）、羥基磷灰石鈣（CaHA）、聚己內酯（PCL）、以及低分子量和高分子量玻尿酸的混合複合物。

　　老化的皮膚變化包括屏障功能受損、表皮細胞更新減少、角質形成細胞和纖維母細胞(fibroblast、成纖維細胞)數量減少以及血管網絡減少、皮膚代謝活動減少、大量彈性纖維變性或異常彈性蛋白(elastin)纖維沉積、膠原蛋白退化、膠原蛋白排列紊亂，纖維母細胞(fibroblast、成纖維細胞)數量減少，纖維母細胞產生膠原蛋白的能力下降。基質金屬蛋白酶增加和膠原蛋白降解。

　　生物材料是設計用於與生物系統相互作用以用於醫療目的（治療、增強、修復或更換組織）或診斷目的的任何物質。膠原蛋白增生劑(collagen biostimulator)是由注入真皮深層的物質組成，該物質會刺激膠原蛋白的生成。填充技術的最新進展是通過促進新膠原蛋白生成，來發揮其美學效果。

　　不同類型的軟組織填充物可分為不可被生物降解和可生物降解產品。不可被生物降解的產品包括聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA)、矽膠(liquid injectable silicone)、丙烯酸水凝膠(acrylic hydrogel)和聚丙烯醯胺凝膠(polyacrylamide gel)。 可生物降解產品可分為凝膠狀和液體懸浮液。凝膠狀產品包括玻尿酸 (HA)、膠原蛋白、羥基磷灰石鈣(CaHA)以及低分子量和高分子量玻尿酸的混合複合物。凝膠狀產品具有立竿見影的填充效果。液體懸浮液聚左旋乳酸 (PLLA) 具有膠原蛋白增生的生物刺激特性。


02 聚乳酸（PLA，Polylactic acid）產品:舒顏萃Sculptra(聚左旋乳酸，PLLA)/艾麗斯AestheFill(聚雙旋乳酸PDLLA)/喬雅露JuveLook(聚雙旋乳酸PDLLA加上非交聯玻尿酸)
　　產品:
1.舒顏萃(Sculptra)成分是聚左旋乳酸(PLLA，poly-L-lactic acid)，內含CMC載體，俗稱童顏針。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。
2.艾麗斯(AestheFill)成分是聚雙旋乳酸(PDLLA，poly-D,L-lactic acid)，內含CMC載體，俗稱精靈針。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。
3.喬雅露(JuveLook)，成分是聚雙旋乳酸(PDLLA，poly-D,L-lactic acid)，內含「非交聯玻尿酸」。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。改善膚質，頸紋。治療凹陷痘疤需要搭配皮下剝離術(subcision)才能達到療效。


　　在用於醫療領域的生物材料（生物聚合物）中，聚乳酸（PLA）受到了極大的關注。聚左旋乳酸（PLLA）是一種膠原蛋白增生劑，可以刺激人體增生自體膠原蛋白。 聚左旋乳酸PLLA 的作用是漸進的，治療結果通常在初始治療後數月可見，可持續長達兩年。聚乳酸(PLA) 最初是由法國化學家於 1954 年從 α-羥基酸合成的。這種聚合物已用於外科手術中的可吸收縫合材料，骨科、神經外科和顱面外科手術中的鋼板和螺釘。

　　聚乳酸（PLA）有多種對掌性分子結構，包含poly-L-lactic acid (PLLA)，poly-D-lactic acid，poly-D,L-lactic acid (PDLLA)，meso-PLA types。只有聚左旋乳酸（PLLA）與聚雙旋乳酸（PDLLA）顯示出可喜的效果。聚左旋乳酸(PLLA)是一種生物相容性和可生物降解的合成聚合物。市售形式Sculptra和Sculptra Aesthetic（Sinclair Pharmaceuticals，Galderma Laboratories，Fort Worth，TX，USA）被美國食品和藥物管理局(FDA)批准用於填補人類免疫缺陷病毒相關的脂肪萎縮凹陷和填補法令紋(鼻唇溝)和其他面部凹陷皺紋。

　　使用聚左旋乳酸（PLLA）微粒的注射產品，首先在無菌水(sterile water)中重構稀釋，然後注射入深層真皮，當天立即填補凹陷皺紋。幾天後，身體會吸收液體水分，因此凹陷皺紋會再次出現。逐漸地，膠原蛋白增生劑將刺激人體產生自體膠原蛋白，形成結構支撐，填補凹陷皺紋，豐盈皮膚褶皺並改善皮膚鬆弛。

　　目前市售的聚左旋乳酸（PLLA）是由直徑為 40-63 um (微米，micrometer，百萬分之一米)的PLLA微粒組成。這種尺寸意味著顆粒足夠大到可以避免被真皮巨噬細胞(macrophages)吞噬，而且體積大到不能穿過毛細血管壁，但是體積又足夠小到可以用細針注射。聚左旋乳酸（PLLA）微粒誘導亞臨床炎症反應(subclinical inflammatory response)，隨後這些顆粒被包膜包覆，然後纖維母細胞增生，增生新的膠原蛋白。聚左旋乳酸（PLLA）的作用不同於傳統的注射填充劑，因為新的體積是透過膠原蛋白增生，以漸進的方式產生的。在注射PLLA後6個月顯示平均增加33.7%第一型膠原蛋白，具有統計學意義。所有受試者沒有發炎反應或只有輕微發炎反應，代表藥物作用是安全的。

　　聚左旋乳酸（PLLA，poly-L-lactic acid，舒顏萃Sculptra）/聚雙旋乳酸（PDLLA，poly-D,L-lactic acid，艾麗斯AestheFill）/聚乳酸（PLA，Polylactic acid）的結構都是很細小的顆粒，目前的稀釋泡製(reconstitution)建議是每一瓶稀釋5cc-9cc。將稀釋用的無菌水液體輕輕加入小瓶中，確保所有顆粒混和均勻。如果產品的顆粒太大、混和不均勻、注射不均勻、注射在皮膚太薄的頸部和手部或產品水合不足，都可能會導致形成結節、腫塊，產生皮膚硬塊。充分大量稀釋與混和均勻可使注射更容易、產品分佈更均勻、降低針頭堵塞風險以及降低形成丘疹和結節的風險。隨著科技的發展，藥廠生產的藥物顆粒已經越來越小，只要混和均勻，注射均勻，術後可以不用按摩患部。少數人因為體質免疫反應的關係，會在術後幾個月之後，產生肉芽腫的腫塊免疫反應。

03 JuveLook喬雅露(聚雙旋乳酸PDLLA加入非交聯玻尿酸)
　　喬雅露(JuveLook)，成分是聚雙旋乳酸(PDLLA，poly-D,L-lactic acid)，內含「非交聯玻尿酸」，屬於PLA聚乳酸的一種。增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。改善膚質，注射2-4 週後，開始增生膠原蛋白、彈性纖維。呈現肌膚飽滿、淡化皺紋、改善凹陷痘疤、改善脖紋、頸紋。治療凹陷痘疤需要搭配皮下剝離術(subcision)，把凹陷疤痕下方的纖維組織切開剝離，才能達到療效。產品分成兩種，JuveLook喬雅露(PDLLA 42.5mg + 非交聯HA 7.5mg)，新童妍Lenisna(PDLLA 170mg + 非交聯HA 30mg)。泡製與稀釋過程約20分鐘，稀釋濃度達到很稀時，就可以注射在真皮層，可以避免產生硬塊。術後不需要按摩。注射當天有立即性填充效果!但是隔7天後會消失一半以上，因為水分被人體吸收掉了，要慢慢等膠原蛋白增生。

04 瑞得喜，Radiesse (羥基磷灰石鈣，CaHA，calcium hydroxylapatite，俗稱晶亮瓷)
　　晶亮瓷(Radiesse)的成分是羥基磷灰石鈣微球（CaHA）(Radiesse，Merz Pharmaceuticals GmbH，法蘭克福，德國）是一種注射植入物，由懸浮在羧甲基纖維素(CMC，carboxymethylcellulose)凝膠載體中的光滑羥基磷灰石鈣(CaHA)微球所組成，微球直徑25-45μm(微米，micrometer，百萬分之一米)。晶亮瓷(Radiesse)的組成是30% CaHA 和 70% CMC 凝膠載體（按體積計）。注射晶亮瓷(Radiesse)可立即明顯地改善皺紋。隨著時間的推移，CMC凝膠被吸收，纖維母細胞會開始出現。羥基磷灰石鈣（CaHA）刺激患者自身膠原蛋白逐漸生長，這個過程就是新的膠原蛋白增生(neocollagenesis)。 注射羥基磷灰石鈣（CaHA）後，刺激人體產生自體膠原蛋白來形成皮膚的結構支架，作用時間可以持續一年或更長時間。注射後，羥基磷灰石鈣（CaHA）顆粒誘導組織細胞(histiocyte)和纖維母細胞(fibroblast)開始反應，產生新組織形成皮膚的支架，並且在植入物的周圍產生新的膠原蛋白和彈性蛋白(elastin)。

　　晶亮瓷(Radiesse)具有高黏彈性(viscoelastic)，適合注射在骨膜上、真皮下和真皮深層的位置。用麻醉藥利多卡因(lidocaine)和/或生理食鹽水稀釋晶亮瓷(Radiesse)，使其更易於表淺注射，並更容易擴展開來。較低的稀釋比例(<1:1)提供體積和真皮重塑，而稀釋比例>1:1更有效地提供生物刺激來增生膠原蛋白。最初建議使用1:1的稀釋比例，當超稀釋(hyperdilutions)比例高達1:2，可用於注射在薄皮膚的更表淺處或鬆弛區域。

　　晶亮瓷(Radiesse)可在室溫下儲存2年。注射在臉部凹陷部位時，植體與組織體積的填充矯正比例為 1:1，因此不要注射太多晶亮瓷(Radiesse)，不需要過度矯正。當注射過多晶亮瓷(Radiesse)，造成腫塊時，沒有降解藥物可以溶解晶亮瓷，此時必須使用外科手術方式取出晶亮瓷。關於晶亮瓷(Radiesse)在人體的維持時間，在臉部的活動部位，可以存在約14至15個月，在靜止不動的人體位置可存在18至24個月。影響維持時間的因素包括患者的年齡、合成組織的能力和新陳代謝的速率。

　　如果產品的顆粒太大、混和不均勻、注射不均勻、注射在皮膚太薄的頸部和手部，都可能會導致形成結節、腫塊，產生皮膚硬塊。充分大量稀釋與混和均勻可使注射更容易、產品分佈更均勻、降低針頭堵塞風險以及降低形成丘疹和結節的風險。少數人因為體質免疫反應的關係，會在術後幾個月之後，產生肉芽腫的腫塊免疫反應。

05 洢蓮絲(Ellanse)(聚己內酯，PCL，polycaprolactone，俗稱少女針）
　　洢蓮絲(Ellanse)的聚己內酯(PCL，polycaprolactone)微球是一種刺激膠原蛋白增生的產品，經由動物和人類組織學研究證明，該產品可在 1-4 年的時間內，在人體裏面保持微球的形狀和大小。聚己內酯（PCL）是一種可生物降解的聚酯，在人體內通過其酯鍵水解而降解(hydrolysis of its ester linkages)，屬於可植入的生物材料。聚己內酯(PCL)的微球屬於膠原蛋白增生劑，被廣泛應用於醫學美容領域，可以用於填充凹陷皺紋。

　　洢蓮絲(Ellanse)由70%羧甲基纖維素(CMC)凝膠載體和30%聚己內酯 (PCL)微球所組成。聚己內酯 (PCL)微球的尺寸為 25-50 μm(微米，micrometer，百萬分之一米)，這個尺寸意味著顆粒足夠大，可以避免被真皮巨噬細胞吞噬，但又足夠小，可以用細針注射。這些微球的特性也可以解釋PCL微球周圍所增生的膠原蛋白，是一層一層的規則分佈，進而形成皮膚支架，並且只會引起輕微的炎症反應。洢蓮絲(Ellanse)的PCL微球均勻懸浮在CMC凝膠載體中，從而實現均勻分佈，並允許更大的表面積與組織接觸，以實現穩定的包膜包覆和新的膠原蛋白增生。注射後，CMC 凝膠載體在6週的時間左右，逐漸被巨噬細胞吸收，PCL慢慢刺激膠原蛋白增生。注射洢蓮絲(Ellanse)，在 9 個月時鑑定出第三型膠原蛋白和第一型膠原蛋白，在 21 個月時，可以發現主要是第一型膠原蛋白的增生。

　　聚己內酯 (PCL)微球的增生膠原蛋白機轉是觸發組織修復過程，PCL誘導的新生膠原蛋白遵循以下三個階段，發炎(inflammation)、增殖(proliferation)和重塑(remodeling)。在重塑階段，肉芽組織形成和第三型膠原蛋白首先產生，隨後慢慢出現第一型膠原蛋白的長期增生。它可以注射到深層、骨膜前的平面、皮下或表面。應避免將所有聚己內酯 (PCL)微球顆粒注射到真皮和肌肉中。通過刺激膠原蛋白的生成，PCL可以改善面部衰老現象，改善凹陷皺紋，改善輪廓鬆弛，提供即時填充效果和增生膠原蛋白的持久效果。

　　如果產品的顆粒太大、混和不均勻、注射不均勻、注射在皮膚太薄的頸部和手部，都可能會導致形成結節、腫塊，產生皮膚硬塊。充分大量稀釋與混和均勻可使注射更容易、產品分佈更均勻、降低針頭堵塞風險以及降低形成丘疹和結節的風險。少數人因為體質免疫反應的關係，會在術後幾個月之後，產生肉芽腫的腫塊免疫反應。


06 高分子量和低分子量玻尿酸複合物/玻尿酸混合協同複合物(HCCs)
　　High- and low-molecular-weight hyaluronic acid hybrid complexes / Hyaluronan hybrid cooperative complexes (HCCs)
　　低分子量和高分子量玻尿酸的混合複合物具有生物重塑(bio-remodeling)的作用。 玻尿酸混合協同複合物(Hyaluronan hybrid cooperative complexes，HCCs)是一種可注射的穩定玻尿酸產品，旨在重塑多層的皮膚組織。該產品具有抗衰老作用，它刺激纖維母細胞，從而增加膠原蛋白和彈性蛋白(elastin)的產生，激活角質細胞(keratinocytes)以增加膠原蛋白和彈性蛋白(elastin)的合成，提升脂肪組織品質和促進脂肪細胞的活力。玻尿酸商品Profhilo由高分子量和低分子量的玻尿酸混合複合物組成，可改善皮膚品質。這類產品被當作是皮膚組織增強劑(skin tissue enhancer)，它可以重塑膠原蛋白、彈性蛋白(elastin)和脂肪細胞。Profhilo是不含BDDE交聯劑的穩定玻尿酸產品，用於治療皮膚鬆弛。憑藉高濃度的玻尿酸64 毫克/2 毫升(64mg / 2ml)，它可以增強和滋潤皮膚，同時重塑老化和鬆弛的組織。

　　玻尿酸(HA)大量存在細胞外基質(ECM)中，作為生物串聯反應的激活劑(an activator of biological cascades)，刺激細胞遷移和增殖，並通過與其受體的特異性相互作用作為皮膚免疫監視的調節劑。玻尿酸混合協同複合物(Hyaluronan hybrid cooperative complexes，HCCs)可以降低玻尿酸降解酶對它的分解。高分子量玻尿酸(H-HA)廣泛應用於生物再活化(bio-revitalization)。低分子量玻尿酸(L-HA)可以調節發炎反應。使用玻尿酸混合協同複合物(HCCs)治療後，膠原蛋白和彈性蛋白都會增加，纖維母細胞產生第一型和第三型膠原蛋白，角質細胞產生第四型和第七型膠原蛋白。彈性蛋白增加導致臨床上的皮膚彈性改善。組織重塑的治療效果可能是由於兩種不同分子量的玻尿酸的長期釋放和同時作用。

　　脂肪幹細胞(ASCs，Adipose-derived Stem Cells)用於再生醫學(regenerative medicine)，包括脂肪移植、治療局部組織缺血和治療疤痕。玻尿酸混合協同複合物(HCCs)通過上調脂肪生成基因和相關蛋白，來影響脂肪幹細胞的分化。低分子量和高分子量玻尿酸誘導低水平的脂肪幹細胞分化。與線性玻尿酸(linear HA)和交聯玻尿酸(cross-linked hyaluronans)相比，玻尿酸混合協同複合物(HCCs)可增強脂肪幹細胞的分化和增殖。在皮下脂肪層注射玻尿酸混合協同複合物(HCCs)會募集和分化脂肪中的脂肪幹細胞，並促進脂肪組織年輕化，改善面部衰老。低分子量玻尿酸的分子量約為50 kDa，高分子量玻尿酸可以高達200萬kDa。每月注射一次玻尿酸混合協同複合物(HCCs)，持續治療2個月之後，可以改善臉部的保濕(保水量)、彈性和經表皮失水值(transepidermal water loss values)等。這類產品的效果包括皮膚年輕化，面部豐盈，填補凹陷皺紋。

07 舒顏萃Sculptra、艾麗斯AestheFill、喬雅露JuveLook、晶亮瓷Radiesse不同特性比較表 

Sculptra舒顏萃(4D童顏針)
包裝
1瓶藥粉，加無菌水泡製，安全濃度9cc，稀釋柔軟

效果:填充/支撐/增生膠原蛋白
增生膠原蛋白，適合填補額頭、太陽穴、蘋果肌、印地安紋、臉頰凹陷、法令紋、木偶紋、上臉、中臉、下臉、全臉。屬於PLA聚乳酸。需要加強支撐力請改用玻尿酸。歐美廠商。

主成份
PLLA 聚左旋乳酸+CMC

應用範圍
大面積整體老化改善、補充流失體積與緊實肌膚、適合喜歡自然改變的人。效果因人而異，一次可注射2瓶以上

是否按摩/是否會產生硬塊
患者回家後不用按摩。術後需要醫師立即按摩，讓藥物呈現均勻分布，避免產生硬塊。

注射後立即效果/術後變化
注射當天有立即性填充效果!但是隔7天後會消失一半以上，因為水分被人體吸收掉了，要慢慢等膠原蛋白增生。

副作用
1.高濃度容易形成硬塊結節，因此建議使用超稀釋(Hyperdilution)的低濃度，加入無菌水稀釋為8-9cc，比較安全，比較沒有硬塊。注射7天後，會消失一半，因為水分消失了。為了避免副作用，皮膚較薄的位置不適合注射太硬的藥物，要改成注射柔軟的藥物。
2.不同部位注射不同硬度的產品，額頭要注射柔軟的產品，蘋果肌需要注射支撐力較強的產品。
3.避免注射嘴唇與淚溝，避免硬塊。
4.預防血管栓塞，預防填充物壓迫血管。

AestheFill艾麗斯(精靈針)
包裝
1瓶晶球/球型粉末狀，加無菌水泡製，安全濃度8cc，稀釋柔軟

效果:填充/支撐/增生膠原蛋白
增生膠原蛋白，適合填補額頭、太陽穴、蘋果肌、印地安紋、臉頰凹陷、法令紋、木偶紋、上臉、中臉、下臉、全臉。屬於PLA聚乳酸。需要加強支撐力請改用玻尿酸。韓國廠商。

主成份
PDLLA 154mg聚雙旋乳酸+CMC 46mg

應用範圍
大面積整體老化改善、補充流失體積與緊實肌膚、適合喜歡自然改變的人。效果因人而異，一次可注射2瓶以上

是否按摩/是否會產生硬塊
患者回家後不用按摩。術後需要醫師立即按摩，讓藥物呈現均勻分布，避免產生硬塊。

注射後立即效果/術後變化
注射當天有立即性填充效果!但是隔7天後會消失一半以上，因為水分被人體吸收掉了，要慢慢等膠原蛋白增生。

副作用
1.高濃度容易形成硬塊結節，因此建議使用超稀釋(Hyperdilution)的低濃度，加入無菌水稀釋為8-9cc，比較安全，比較沒有硬塊。注射7天後，會消失一半，因為水分消失了。為了避免副作用，皮膚較薄的位置不適合注射太硬的藥物，要改成注射柔軟的藥物。
2.不同部位注射不同硬度的產品，額頭要注射柔軟的產品，蘋果肌需要注射支撐力較強的產品。
3.避免注射嘴唇與淚溝，避免硬塊。
4.預防血管栓塞，預防填充物壓迫血管。

JuveLook喬雅露
包裝
1瓶藥粉，加無菌水泡製，安全濃度9cc，稀釋柔軟

效果:填充/支撐/增生膠原蛋白
增生膠原蛋白，填補皮膚凹陷與皺紋。改善膚質，改善脖紋、頸紋。治療凹陷痘疤需要搭配皮下剝離術(subcision)，把凹陷疤痕下方的纖維組織切開剝離，才能達到療效。屬於PLA聚乳酸。需要加強支撐力請改用玻尿酸。韓國廠商。

主成份
PDLLA 42.5mg + 非交聯玻尿酸HA 7.5mg

應用範圍:
JuveLook喬雅露(PDLLA 42.5mg + 非交聯HA 7.5mg)，連續注射3次，達到澎潤。

高劑量為新童妍Lenisna(PDLLA 170mg + HA 30mg)，用在大面積填補。效果因人而異。

是否按摩/是否會產生硬塊
患者回家後不用按摩。術後需要醫師立即按摩，讓藥物呈現均勻分布，避免產生硬塊。

注射後立即效果/術後變化
注射當天有立即性填充效果!但是隔7天後會消失一半以上，因為水分被人體吸收掉了，要慢慢等膠原蛋白增生。

副作用
1.高濃度容易形成硬塊結節，因此建議使用超稀釋(Hyperdilution)的低濃度，加入無菌水稀釋為8-9cc，比較安全，比較沒有硬塊。注射7天後，會消失一半，因為水分消失了。為了避免副作用，皮膚較薄的位置不適合注射太硬的藥物，要改成注射柔軟的藥物。
2.不同部位注射不同硬度的產品，額頭要注射柔軟的產品，蘋果肌需要注射支撐力較強的產品。
3.避免注射嘴唇與淚溝，避免硬塊。
4.預防血管栓塞，預防填充物壓迫血管。

Radiesse晶亮瓷
包裝
建議使用超稀釋來維持安全性，安全濃度5cc，稀釋柔軟

效果:填充/支撐/增生膠原蛋白
晶亮支撐，增生膠原蛋白，支撐力較好，較硬，避免大量注射而造成壓迫血管。避免注射皮膚很薄的額頭，防止產生硬塊。適合中臉,下臉)。建議採用安全稀釋的注射方法，稱為超稀釋Hyperdilution，把質地較硬的晶亮瓷，稀釋成為2倍到4倍的體積，變成比較柔軟的膠體。德國廠商。

主成份
CaHA氫氧磷灰石鈣+CMC

應用範圍:
改善肌膚、補充流失體積，刺激膠原蛋白增生，支撐力較強。較硬，避免壓迫血管，不要注射太多。效果因人而異。

是否按摩/是否會產生硬塊
不需要按摩，術後可能有硬塊。不要注射嘴唇。無法用玻尿酸降解酶融解。局部麻藥太多時，會造成血管收縮，增加缺血風險。

注射後立即效果/術後變化
立即填補，質地較硬，支撐力較強，術後7天會消失一部分，因為水分被人體吸收掉了。不能太密集注射。

副作用
1.高濃度容易形成硬塊結節，因此建議使用超稀釋(Hyperdilution)的低濃度，加入無菌水稀釋為8-9cc，比較安全，比較沒有硬塊。注射7天後，會消失一半，因為水分消失了。為了避免副作用，皮膚較薄的位置不適合注射太硬的藥物，要改成注射柔軟的藥物。
2.不同部位注射不同硬度的產品，額頭要注射柔軟的產品，蘋果肌需要注射支撐力較強的產品。
3.避免注射嘴唇與淚溝，避免硬塊。
4.預防血管栓塞，預防填充物壓迫血管。


08 膠原蛋白增生劑的作用機制：巨噬細胞(macrophage)的反應
　　膠原蛋白增生劑(collagen biostimulator)屬於生物材料，在注射進入人體之後，這些生物材料立即吸附多種人體蛋白質，然後才開始與人體細胞相互作用。
　　在剛開始作用的止血(hemostasis)階段，很多種蛋白質吸附在生物材料表面，包括白蛋白albumin、纖維蛋白原fibrinogen、補體蛋白complement proteins、纖連蛋白fibronectin、玻連蛋白vitronectin和球蛋白globulins。這種蛋白質吸附(protein adsorption)現象導致各種細胞類型（如單核細胞monocytes、巨噬細胞macrophages和血小板platelets）的吸引、浸潤和附著。這些細胞釋放趨化因子(chemokine)和細胞激素(cytokine），將組織修復細胞(tissue repair cells)召集到注射產品的發炎部位，這些組織修復細胞開始產生膠原蛋白(collagen)，並且產生纖維包膜(fibrous encapsulation)把這些生物材料包覆起來。巨噬細胞對這些生物材料有反應，並根據其材料顆粒的大小來決定是否吞噬這些顆粒或碎片。對小顆粒和小碎片（直徑<10 um），巨噬細胞會執行吞噬作用(phagocytosis)和細胞內消化(intracellular digestion)來進行內化。如果顆粒直徑大於10 um且小於100 um，巨噬細胞(macrophages)會融合在一起，形成巨細胞(giant cells)，將顆粒吞沒並消化。如果顆粒較大，則通過巨噬細胞和巨噬細胞融合的巨細胞(giant cells)的細胞外降解(extracellular degradation)進行大量消化。將膠原蛋白增生劑注入皮下組織後，生物材料逐漸被吸收，最後逐漸產生膠原蛋白來填充皮膚的凹陷皺紋。

09 聚左旋乳酸（PLLA）的稀釋(dilution)、加水混和均勻(hydration)和注射技術
1.稀釋：聚左旋乳酸（PLLA，poly-L-lactic acid，舒顏萃Sculptra）/聚雙旋乳酸（PDLLA，poly-D,L-lactic acid，艾麗斯AestheFill）/聚乳酸（PLA，Polylactic acid）的結構都是很細小的顆粒，目前的稀釋泡製(reconstitution)建議是每一瓶稀釋5cc-9cc。將稀釋用的無菌水液體輕輕加入小瓶中，確保所有顆粒混和均勻。如果產品的顆粒太大、混和不均勻、注射不均勻、注射在皮膚太薄的頸部和手部或產品水合不足，都可能會導致形成結節、腫塊，產生皮膚硬塊。充分大量稀釋與混和均勻可使注射更容易、產品分佈更均勻、降低針頭堵塞風險以及降低形成丘疹和結節的風險。隨著科技的發展，藥廠生產的藥物顆粒已經越來越小，只要混和均勻，注射均勻，術後可以不用按摩患部。少數人因為體質免疫反應的關係，會在術後幾個月之後，產生肉芽腫的腫塊免疫反應。
2.注射技術：產品注射用量，每一公分大約注射0.1～0.3cc藥物。為避免矯正過度，每一點的注射位置應使用少量的產品（0.1至0.2毫升），採用點狀打法(serial puncture)、線形打法(linear threading)或隧道技術注射法，形成網格或交叉影線圖案。每個注射點應間隔0.3至 1公分，要避免在某些位置過度堆積太多藥物，以免形成結節。術後，可以由醫師輕輕按摩，讓藥物分布均勻。目前新的劑型，患者已經不需要回家自己按摩。最終的可以增生多少膠原蛋白的體積由治療療程的次數來決定，治療越多次，可以增生越多膠原蛋白。PLLA可以被深深地注射到太陽穴、顴骨、上頜骨和下頜骨的骨膜上位置。它也可以注射在臉頰中部的皮下位置。耳前和側面臉頰的注射位置是在注射在真皮下方，因為在該區域進行更深的注射可能會進入腮腺或導管。 注射結束時，醫師需要進行按摩，讓藥物分布均勻。
3.術後護理：舊型PLLA需要每天按摩，但是新型PLLA已經不需要回家按摩。舊型PLLA，患者必須在治療後幾天每天按摩治療部位，以盡量減少結節或丘疹形成的可能性，並確保產品均勻分布。患者可以使用「五次法則」按摩注射區域（每次5分鐘/每天5次/按摩5天）。遵循“治療、等待、評估”的箴言。患者可以在上次治療的4 週後，接受第二次治療。注射後，由於注射液體的存在，會立即產生填充皺紋的豐盈效果，但是這些液體會在1至4天內消失，因此會再次出現凹陷皺紋。隨後的膠原蛋白增生，會在接下來的4週內慢慢形成。

10 膠原蛋白增生劑的注射技術
　　玻尿酸或其他凝膠狀物質都具有相同的注射技術如下：點狀注射(serial puncture)、線形打法(linear threading)、扇形打法(fanning)、交叉形打法(cross-hatching)、堆聚打法(depot)和分層打法(layering)。

1.點狀注射(serial puncture)
將小量的填充劑緊密一點一點注射在一起，每個注射點都像是一顆小珠子，沿著皺紋連續注射。在將針頭拉出皮膚之前要釋放針筒柱塞的壓力，以避免把填充物打入表淺的表皮。每一個注射位置應足夠靠近，以讓注射的小珠子形成連續光滑的平面。注射後必須馬上由醫師按摩，將促進每顆注射小珠子的結合，並且填補小間隙。
2.線形打法(linear threading)
整根針的全長都穿入皮膚下方，沿著皺紋前進以形成隧道。將針頭插入真皮或皮下區域，然後逆行注射（抽出針頭）或順行注射（往前推針頭）成為線性的注射技術。順行注射具有推開小血管和減少瘀傷的優點。但是相較之下，逆行注射會允許更均勻的分布填充物。線形打法是基本注射技術，將針頭插入所需的組織深度，並在針頭往後退出時牢牢按下針筒柱塞。在將針頭拉出皮膚之前，要釋放針筒柱塞壓力，以避免把填充物注射入表淺的表皮。注射後，醫師需要馬上按摩，將使填充物可以均勻分布，並且填補小間隙。必須避免把針頭打入血管，以免造成血管栓塞。
3.扇形打法(fanning)
扇形打法是從線形打法變化而來，可在更深的凹線當中建構支架來支撐皮膚，並允許填充較大的凹陷部位或面部輪廓。針頭在單一個位置插入，然後在不同方向多次穿過，而無需將針尖從皮膚完全抽出來。只有單一個針頭的插入點，在一個三角形區域中注射填充物。緩慢抽出針頭時，將針頭插入並在針頭後退的時候，在線性路徑當中注射填充物。在不完全從皮膚上拔出針頭的情況下，使用小角度重新調整針頭方向，再次將針頭推進到目標區，並重複注射到完成所需的矯正。 扇形打法是一種單針穿刺技術，允許“扇形”注射，通過單個穿刺點的徑向改變針的方向，獲得連續的線狀填充，直到填滿一個三角形區域。
4.交叉形打法(cross-hatching)
交叉形打法是從線形打法變化而來，它在更深的凹陷中建構支架並允許填充更大的缺陷。通過在多個方向注入以形成網格。透過多次針頭插入點，來形成線性紋路的網格圖案。先注射第一條線，然後將針重新插入相鄰區域，並注射另一條與第一條線平行的線性紋路。接著，進行與第一條線交叉90度的線條注射，直到完成所需的校正。
5.堆聚打法(depot)
沿著骨膜注射填充物團塊以填補深層體積的不足。使用單一個插入點，在組織中放置一堆填充物。這種技術通常注射較深，注射到骨膜上方。術後由醫師馬上按摩，有助於防止結節形成和產生比較平滑的輪廓線。
6. 分層打法(layering)
首先注射具有更多結構支撐的填充劑（例如，CaHA），注射到皮下組織或真皮深層，以治療深度體積缺損的區域。然後將更薄、更具延展性的填充劑（例如，玻尿酸）注射到真皮淺層至中層以治療淺層皺紋。


11 安全性和併發症
　　美國食品和藥物管理局（FDA）是美國衛生的聯邦機構。FDA批准的生物刺激劑的安全性和有效性已經過評估。Sculptra (PLLA) 是一種FDA批准的注射劑，有助於逐漸補充流失的膠原蛋白。RADIESSE (CaHA)注射植入物經FDA批准用於皮下植入，用於矯正中度至重度面部皺紋和褶皺。ELLANSE (PCL)獲得歐洲CE核准標誌。Profhilo (HCCs)具有歐洲CE核准標誌。

　　PLLA、CaHA 或 PCL 的併發症包括丘疹、結節、肉芽腫和遲發性（14至24個月）發炎性結節。丘疹(papule)和結節(nodule)有可能是由於稀釋產品的濃度太高或注射位置太表淺所造成的，當然也有可能是體質的原因。堅硬的生物刺激劑應該注射在皮下(subcutaneous)或骨膜上平面(supraperiosteal plane)。不要注射到真皮淺層和肌內，否則會有比較高的機會來引起丘疹和結節。產生肉芽腫(granuloma)副作用時，在病灶內注射皮質類固醇或5-氟尿嘧啶（5-FU）可用於治療肉芽腫。對於治療大結節(large nodule)，注射生理鹽水或利多卡因麻醉藥以打破產品的硬塊是有用的 切除(Excision)是治療頑固病變的一種選擇，但會留下疤痕。

　　生物刺激劑和填充劑的併發症通常與技術、注射位置或產品有關。不良事件分為即時事件（疼痛、過敏、過敏反應）、早期事件（腫脹、紅斑、瘀斑、瘀血、感染、矯正過度、壞死）、晚期事件（單純皰疹病毒激活、結節、肉芽腫）和永久性事件（疤痕、失明）。在治療前應考慮患者的期望，並應簽署知情同意書，廣泛評估風險、替代方案和提供術後護理說明。血管阻塞是填充劑注射的嚴重併發症，如果不及時識別和治療，可能會迅速導致組織壞死與眼睛失明。

　　最近幾年流行注射膠原蛋白增生劑或玻尿酸在凹陷的皮膚，來填補凹陷的皺紋與打造臉部輪廓。很多電影明星都有飽滿的額頭，蔚為風潮，造成很多患者要求注射膠原蛋白增生劑精靈針或玻尿酸在額頭，達到豐額的目的。但是，這幾年，台灣、新加坡與世界各國的新聞就常常報導患者注射精靈針或玻尿酸在額頭，因為動脈栓塞，導致眼睛失明的案例。藥罐瓶子裏面的藥物形狀可能是一顆一顆的晶球或藥粉，必須加入無菌水泡製溶解才能使用，而這些微小顆粒如果進入額頭的眼眶上動脈或滑車上動脈，就可能逆流栓塞到中心視網膜動脈，導致眼睛失明。因此，醫師必須熟悉動脈的解剖位置，並且練習正確的注射方法，才能避免眼睛失明副作用與保障病人安全。

　　額頭有一大片筋膜(fascia)，把皮膚肌肉與骨頭牢牢黏住，如果沒有剝離筋膜，常常形成術後額頭的顆粒腫塊。人體老化過程，額頭的頭骨會開始凹陷，外表變得不美觀，因此很多患者會找醫師注射玻尿酸來豐額，但是注射豐額的副作用之一，就是注射額頭之後，反而在額頭產生很多顆粒腫塊，造成額頭凹凸不平。這些額頭顆粒腫塊的形成原因包含額頭筋膜包住玻尿酸、藥品的材質與注射技術。額頭的分層從表淺到深層依序是皮膚、皮下脂肪層、額肌、額肌下方筋膜(fascia)、骨膜。額頭的肌肉透過一大片的筋膜緊緊的與下方骨頭相黏，所以注射玻尿酸時，如果沒有把額頭筋膜撐開，就會造成玻尿酸被筋膜包住，形成一顆一顆的額頭腫塊，玻尿酸無法往旁邊均勻擴散分布。

12 填充物注射技術與如何提高安全性
1.醫師必須具備優秀的解剖知識(Anatomical knowledge)：了解主要血管結構及其界標(landmark)的重要。必須全面了解治療區域的解剖結構。只有徹底了解動脈和靜脈的位置、深度和路徑才能降低副作用的風險。
2.緩慢注射填充物(Slow injection)：任何填充物注射都應緩慢進行。緩慢注射可以降低注射高壓損傷血管的風險，也可以減少血管內注射導致血管栓塞的機會。
3.眉間或鼻腔注射時用手指按壓滑車上動脈可能會阻擋填充物回流至眼動脈。
4.小量注射填充物(Small volume)：避免注射大團塊，注射小容量是更安全的。不斷移動鈍針套管(cannula)/尖針(needle)。 如果某個區域需要更多填充物，可以等待下次再治療該區域。不應將過量的填充物注入某一區域。外部壓力可能會損傷血管。
5.垂直注射(Vertical injection)：垂直於血管的注射比平行的注射更安全，因為減少了血管內注射的機會。例如注射隆鼻時，針尖垂直注射，與鼻背動脈不平行，以避免血管內注射。
6.回抽(Aspiration)：注射過程，回抽針筒是驗證針尖或鈍針套管(cannula)是否位於血管內的方法。儘管如此，如果回抽過程中沒有抽出血液，無法絕對確定針或鈍針套管(cannula)不位於血管內。回抽沒有回血時，可能會給人一種錯誤的安全感，因為注射過程，針尖是不斷移動位置，可能在回抽後的下一個移動過程，針尖已經注射進入血管。
7.鈍針套管(cannula)：使用直徑較大的鈍針套管(cannula)，減少血管內注射的機會，它並不能確保絕對安全。直徑較小的鈍針套管(cannula)也有可能注射進入血管內。
8.針頭或鈍針套管的尺寸：雖然對此預防措施存在不同看法，但最好使用足夠大尺寸的針頭或鈍針套管，來降低注射壓力。
9.逆行注射(Retrograde injection)：逆行注射比順行注射(Anterograde injection)更安全。順行注射會增加血管內注射的機會。
10.任何異常疼痛、發白、瘀傷或視力變差都需要停止注射並立即評估。因為這都是注射導致血管栓塞的現象。
11.如果擔心血管栓塞的副作用，可以考慮使用可逆填充劑（玻尿酸，透明質酸，HA）。同時準備玻尿酸降解酶(hyaluronidase)當作降解玻尿酸的解藥，以備不時之需。
12.當懷疑血管栓塞時，立即停止注射並迅速開始治療缺血症狀是至關重要的。目的是促進血液循環，使血液流向缺血的區域。治療策略包括玻尿酸降解酶(hyaluronidase)、熱敷、按摩或輕拍(tapping)該區域，以及塗抹2%硝化甘油(Nitroglycerin)藥膏以促進血管擴張。

　　血管損害(Vascular compromise)是填充物注射最嚴重的副作用之一。血管受損的原因有兩種，血管內注射（栓塞）和血管外受到壓迫。2015年，世界文獻中填充物注射後失明病例文獻綜述，已發現 98 例因填充物導致視力變差的病例。導致血管栓塞與眼睛失明併發症的高風險部位是眉間（38.8%）、鼻區（25.5%）、鼻唇溝法令紋（13.3%）和前額（12.2%）。 自體脂肪注射（47.9%）是導致這種併發症的最常見的原因，其次是玻尿酸注射（23.5%）。最常見的症狀是立即視力喪失和疼痛。大多數視力喪失病例都沒有恢復。23.5%的病例出現中樞神經系統併發症。

　　只要將物質注射到皮膚中，都存在血管內注射或血管外受到壓迫的風險。以下都是必須注意的血管位置，額頭和眉間周圍，不要損傷滑車上動脈和眶上動脈。鼻子周圍，不要損傷鼻背動脈和鼻外側動脈。口腔周圍，不要傷及顏面動脈、上唇動脈與下唇動脈。臉頰周圍，不要損傷顏面動脈、角動脈、眶下動脈和顏面橫向動脈。太陽穴周圍，不要損傷顳淺動脈和顳中靜脈。即使是懸浮液體的膠原蛋白增生劑也會引起血管栓塞，務必小心注射。

13 副作用的預防
患者注意事項:
不要頻繁與過量注射填充物，注射完畢後患者不要自己捏患部塑形，以免皮膚組織硬化或壞死。
臉部有其他整型植入物，必須事先告知注射的醫師。
偶爾會併發細菌感染、疱疹病毒發作、血管阻塞、肉芽腫等情況。
若有發炎、感染、紅腫、潰爛，應該馬上尋求醫師治療，千萬不要延誤病情。

醫師注意事項:
醫師注射時必須緩慢注射，注意病人是否有動脈疼痛或蒼白的缺血反應，或缺血發紺變成紫黑色。
很多不同點位的注射好過大團塊的注射。太大量的定點注射會造成血管栓塞或壓迫血管，造成血流受阻。
最嚴重的副作用為血管栓塞、皮膚壞死與眼睛失明，有幾條血管很容易阻塞，包含顏面動脈、滑車上動脈、眼眶上動脈、鼻背動脈、側鼻動脈、上唇動脈、下唇動脈、眼眶下動脈、顏面橫向動脈、頦動脈、淺顳動脈、中顳靜脈、中心視網膜動脈。這些血管的栓塞將會造成嚴重副作用，導致皮膚壞死或眼睛失明。

14 副作用處理方式
1.瘀血:只要打針就有機會出血，需要立即止血，來減少瘀血。鈍針與尖針都可能產生瘀血。如果瘀血，可以使用脈衝光或染料雷射治療，可以加速消退瘀血。
2.細菌感染:口服抗生素與外用抗生素治療。
3.病毒感染:例如:疱疹病毒，可以口服抗病毒藥物。
4.腫塊屬於玻尿酸材料:可以使用玻尿酸降解酶溶解，可以恢復原狀，皮膚並不會凹凸不平。皮膚會保持平整的原因如下，玻尿酸有「外來玻尿酸」與「人體自己的玻尿酸」2種。「外來玻尿酸」被溶解後，就消失不見了，不會再長回來。「人體自己的玻尿酸」經過24小時的「自我生成」，會馬上生成跟原本一樣多的玻尿酸，馬上維持正常皮膚的厚度與型態，皮膚不會因為注射玻尿酸降解酶而凹陷。例如:淚溝的玻尿酸腫塊注射玻尿酸降解酶溶解，會恢復原本正常的淚溝凹陷，呈現原本的皮膚厚度，皮膚不會變得更凹。很多網路文章說到注射玻尿酸降解酶導致凹凸不平，是錯誤的文章。這些皮膚凹凸不平的情形並非來自玻尿酸降解酶，而是來自原本凹陷的樣子，或是來自醫師注射玻尿酸時，早就已經刺傷皮膚而製造出凹凸不平的疤痕，事後溶解玻尿酸之後，就會看見早期注射的疤痕。
5.腫塊屬於其他材料:例如:膠原蛋白、雅得媚、Sculptra舒顏萃、Ellanse洢蓮絲、AestheFill艾麗斯、Radiesse瑞得喜(晶亮瓷，微晶瓷)的腫塊，因為沒有這些成分的立即性解藥，因此只能選擇開刀切除，或再等1到2年，讓材料慢慢被吸收。如果只是很小的腫塊，可以嘗試注射生理食鹽水到顆粒中央，撐破腫塊，讓腫塊成為細小顆粒，讓皮膚慢慢吸收。
6.腫塊屬於支持韌帶擠壓而形成:填充物容易沿著整條支持韌帶(懸吊韌帶)上下位移，變成長條的腫塊。例如:注射臉部印第安紋，術後7天，玻尿酸會沿著顴骨皮膚韌帶(zygomatico-cutaneous ligament，ZCL)上方或下方浮出一條類似香腸的長條腫塊，而韌帶部位又呈現凹陷。注射後玻尿酸位移，形成腫塊。填充物會在同一個脂肪腔室內部移動，同一個脂肪腔室就是同一個房間，脂肪腔室內部壓力相同，脂肪腔室旁邊有隔膜隔開，填充物就會沿著同一個脂肪腔室內部移動而位移。處理對策可以使用玻尿酸降解酶溶解玻尿酸腫塊，然後再重新注射玻尿酸。或是再次刺破支持韌帶，進行韌帶鬆解術，讓韌帶沾黏的皮膚不要因為沾黏而凹陷。
7.遲發性發炎反應(delayed inflammatory reactions):注射玻尿酸幾個月後，突然形成腫塊。可以採用免疫療法，或在病灶硬塊局部注射稀釋的類固醇。類固醇的藥物濃度不能太高，否則容易導致皮膚萎縮凹陷。遲發性發炎反應(delayed inflammatory reactions)的原因包括（1）遲發性超敏反應（DTH，Delayed-type hypersensitivity reaction）、（2）異物肉芽腫反應(foreign-body granuloma)、（3）生物膜(biofilms)和（4）非典型感染(atypical infections)。
8.遲發性超敏反應（DTH，Delayed-type hypersensitivity reaction）反應: 遲發性超敏反應（DTH）是遲發性發炎反應(delayed inflammatory reactions)之一，又稱第IV型超敏反應（Type IV hypersensitivity），為一種細胞(T cell)媒介針對抗原的免疫反應。發病機制是人體對抗原物質產生的免疫反應所致。遲發性超敏反應（DTH）的發生率高，大約45%的人群會對某一種或幾種食物產生反應。這種過敏反應發病緩慢，又稱為隱藏性過敏；一般於進食過敏食物或接觸過敏原之後24小時後或數日後出現症狀。DTH 反應有 3 種類型：接觸性超敏反應(contact)、結核菌素型超敏反應(tuberculin)和肉芽腫超敏反應(granuloma)。接觸性超敏反應和結核菌素型超敏反應均發生在抗原激發後 72 小時內。肉芽腫性超敏反應在 21 至 28 天內發生，肉芽腫是由巨噬細胞聚集和增殖形成的，可能持續數週。
9.肉芽腫(immunological granuloma):肉芽腫是一種遲發性超敏反應（DTH，Delayed-type hypersensitivity reaction），可能發生在注射玻尿酸填充劑後，在21天至28天內發生，肉芽腫是由巨噬細胞聚集和增殖形成的，可能持續數週。肉芽腫也可能由其他因素引起，例如感染、外來物或自體免疫疾病。與其他硬塊不同，肉芽腫屬於遲發性超敏反應，會在注射後幾週才出現腫塊，可以採用免疫療法，或在病灶硬塊局部注射稀釋的類固醇。類固醇的藥物濃度不能太高，否則容易導致皮膚萎縮凹陷。巨噬細胞會集合形成異物鉅細胞，會產生肉芽腫。異物鉅細胞對於進入體內的填充物、異物、導管、寄生蟲或生物材料產生反應，這些異物鉅細胞是用來消化這些對於吞噬作用而言太大的異物，異物鉅細胞藉此替換或再生受損的組織，產生這些細胞的炎症過程通常會導致異物肉芽腫。典型的免疫性肉芽腫(typical immunological granuloma)的組織學呈現中央核心是巨噬細胞與上皮樣細胞，周圍被淋巴球包圍，也可能存在相當大的肉芽腫纖維化。
10.非免疫性肉芽腫(Nonimmunologic granulomas):例如由於無機物（例如滑石粉和二氧化矽）形成的異物肉芽腫，這種肉芽腫，於病灶中不存在淋巴球。
11.注射新冠病毒疫苗(COVID-19 vaccine)，可能會誘發多年前注射的玻尿酸或填充物紅腫發炎過敏，形成腫塊，必須盡速就醫。玻尿酸腫塊可注射「玻尿酸降解酶」溶解。
12.潰爛傷口:使用傷口藥膏、抗生素、消炎藥。
13.血管栓塞或壓迫:血管缺血會導致皮膚壞死或眼睛失明。血管缺血分成2種機轉，血管內部栓塞(intravascular embolization)或血管外部壓迫(extravascular compression)，治療方法可以使用血管擴張劑、抗凝血劑、局部注射玻尿酸降解酶來減少壓迫、消炎消腫藥物、溫敷患部使血管擴張，輕輕按摩增加血液循環，採取各種降低血管阻塞與各種促進血液循環的治療方法。避免血管內部栓塞(intravascular embolization)就是不要把針注射進入血管內。避免血管外部壓迫(extravascular compression)就是不要注射太多玻尿酸，而把血管壓扁。
14.注射麻醉藥會導致血管收縮，增加缺血、皮膚反黑、皮膚壞死的機會，必須提防。動脈栓塞會疼痛與反白，靜脈栓塞會呈現青黑色反應。
15.注射部位附近的血管收縮，缺血變成白色。
16.注射部位附近的缺血發紺變成紫黑色。發紺（Cyanosis），又稱為紫紺，是一種缺氧的表現。當人出現發紺現象時，動脈血中的缺氧血紅蛋白含量會增高，這時血氧量會下降，患者則會出現皮膚、黏膜、指甲發紫等症狀。發紺被定義為帶藍色的變色，尤其是皮膚和黏膜，由於脫氧血紅蛋白引起的脫氧血濃度過高。脫氧的血紅蛋白呈現青色，而血管收縮更令情況明顯。因此，缺氧導致嘴唇及其他黏膜呈現青色。
17.皮膚缺血發紺變紫黑的處理方法:促進血管擴張，熱敷，抗凝血劑，消炎消腫藥物，注射玻尿酸降解酶來減少壓迫。輕輕按摩推動血液流動，促進血液循環。
18.避免注射太多填充物而壓迫血管，造成血流不通，造成缺血。歐美的醫學課本常常表示Less is more，少即是多，意思是不要注射大量的填充物，以免壓迫血管。容易壓迫血管的位置如下:1.注射鼻尖壓迫血管，造成鼻尖缺血。2.注射法令紋位置，壓迫側鼻動脈，造成鼻尖與鼻孔附近變黑。3.注射口角位置，壓迫上唇動脈與下唇動脈，造成嘴唇變黑。
19.眼睛失明:眼睛的中心視網膜動脈栓塞時，必須緊急送急診治療，把握黃金救援時間的90分鐘。超過90分鐘，會導致視網膜細胞死亡，眼睛失明。注射玻尿酸時，萬一發生血管栓塞失明，應在 90分鐘內轉到大醫院注射玻尿酸降解酶到眼球後方，讓玻尿酸降解酶藥物滲透到中心視網膜動脈使玻尿酸溶解。如果注射的成分不是玻尿酸，可以先緊急進行眼球按摩(Ocular massage)嘗試打通血管，此法通常還是無法打通血管，必須再藉由其他外科侵入方式來處理。以上每一種處理方式救回眼睛的機率都不高。預防副作用最好的方式是醫師要一輩子定期受訓，定期讀書，定期吸收新知，避免把填充物注射進入血管。如果醫師缺乏知識，忘記風險，鬆懈，恍神，就有可能把填充物注射進入血管。

王正坤醫師：
現任：藝群醫學美容集團董事長、藝群皮膚科診所院長、Dr.FreeVenus藝群保養品創辦人(玻尿酸精華液領導品牌)、藝群國際企業董事長
學歷：台北醫學大學醫學系、成功大學管理學碩士、長榮大學企管博士

經歷：
中華民國行政院政務顧問
台灣醫用雷射光電學會理事長
台灣美容醫療促進協會理事長
台南市醫師公會理事長
成功大學EMBA校友總會理事長
大台南觀光聯盟理事長
亞洲皮膚科醫學會院士(AADV)
成功大學EMBA企管碩士班老師(授課連鎖企業經營管理)
成功大學附設醫院皮膚科兼任主治醫師(授課美容醫學)
長榮大學經營管理博士班老師(授課品牌管理、供應鏈管理)
中華醫事科技大學講座教授(醫學美容、醫務管理)
長榮大學校友會全國總會理事長
中華民國醫師公會全國聯合會常務理事
中華民國醫師公會全國聯合會常務監事
台灣皮膚科醫學會常務理事
國際醫療衛生促進協會監事長
衛生福利部美容醫學教育訓練委員
衛生福利部醫療器材評估專家
醫策會病人安全委員
台南市政府市政顧問
台南市安南醫院BOT委員
台南市政府公害糾紛調處委員會委員
台南市政府醫事審議委員會委員
台南市政府教育審議委員會委員
台南地方法院醫療專業調解委員
台南地方法院醫事類專家諮詢委員

得獎：
台灣醫療典範獎
台灣醫療服務傑出獎
國家品牌玉山獎傑出企業領導人
台灣100大MVP經理人
衛生福利部AED「救命天使」獎
終身成就獎-台南市醫師公會
勞動部績優企業獎
台南地區傑出總經理CEO
美國BGS(Beta Gamma Sigma)國際商學會榮譽會員
臺北醫學大學傑出校友
長榮大學傑出校友
中華民國斐陶斐榮譽學會榮譽會員

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台北市士林區中正路422號  02-28343930
路線導引：
士林區中正路與與基河路交叉路口。捷運淡水線-士林站1號出口，往臺北市士林區行政中心(區公所、戶政事務所)及特力屋方向直行約700公尺，臺北市士林區行政中心正對面。
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●藝群板橋診所
新北市板橋區中山路一段67號5樓  02-29520058
路線導引：
板橋中山路與民族路交叉路口附近，臨近誠品生活板橋店，位於兆豐銀行板橋分行樓上。
1. 捷運府中站2號出口，步行約300公尺
2. 板橋車站或捷運板橋站，步行約500公尺
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●藝群永和診所
新北市永和區中山路一段142號  02-82317581
路線導引：
1.永和中山路與永平路交叉路口、樂華夜市正對面、鄰近永平高中與比漾廣場。
2.捷運頂溪站1號出口步行約800公尺。
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●藝群桃園診所
桃園市桃園區大同路41號5樓  03-3380382
路線導引：
1.距離桃園火車站約150公尺，桃園火車站<大同路•中正路>出口。
2.位於新光三越桃園站前店大同路出入口對面。
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● 藝群五權診所
台中市南區五權南路169號  04-22655852
路線引導：
火車至五權車站下車，沿三民路一段、高院路往高等法院方向直行450公尺，南平路左轉直行100公尺。國立公共資訊圖書館斜對面，五權南路、南平路口
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● 藝群台中診所
台中市西屯區黎明路三段105號  04-24522230
路線引導：
位於上安居大樓，臨近國道一號中山高速公路台灣大道交流道(往西屯方向)，臨近台灣大道三段(勿行駛光明陸橋，請行駛平面道路)。

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● 藝群文心診所
台中市北屯區文心路四段91號  04-22939755
路線引導：
1.位於台中北屯區，臨近捷運文心中清站。
2.捷運至文心中清站下車，往文心路四段方向直行約250公尺。
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●藝群中華診所
台南市東區中華東路三段70號  06-3352945
路線引導：
臨近中華東路三段與崇信街交叉路口
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●藝群永康診所
台南市永康區中華路915號  06-2810820
路線引導：
位於奇美醫院正對面
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●藝群西門診所
台南市南區西門路一段579號  06-2221011
路線引導：
1.     臨近新光三越新天地，距離約250公尺
2.     京城銀行總行(營業部)正對面
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● 藝群高雄診所
高雄市三民區建興路57號  07-3986878
路線引導：
1.火車至科工館車站下車，沿大順三路往九如一路方向經建武路直行850公尺，至建興路右轉75公尺。
2.開車九如交流道下往科工館方向直行650公尺，至臥龍路右轉直行300公尺，建興路左轉。位於龍騰城堡大樓-->正忠路與建興路交叉路口，近國道一號九如交流道及樹德家商。
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●藝群左營診所
高雄市左營區華夏路1166號  07-3455054
路線引導：
臨近華夏路與大中二路(都會快速道路)交叉路口，臨近高鐵左營站、台鐵新左營站。
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●藝群鳳山診所
高雄市鳳山區自強二路198號 07-7681118
路線引導：
位於鳳山五甲地區，臨近五甲自強夜市。
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