醫師王正坤：洗腎出錯 難道沒設計防呆機制？-蘋果日報

出版時間：2018/07/09 00:06 

王正坤／中華民國醫用雷射光電學會理事長、醫師
最近連續3家醫學中心爆出誤用漂白水與自來水幫病人洗腎，包含台大醫院、成大醫院、中國醫藥大學附設醫院，引起社會極大恐慌。「洗腎」在醫學上稱為「血液透析」，尿毒症病人的腎臟功能變差或喪失，無法將我們體內代謝產生的廢物、毒素、水分排出，因此把病人的血管接到洗腎機上面，讓全身的血液進入洗腎機，由洗腎機來清除血液中的廢棄物，然後再讓血液回流到病人體內。洗腎機接錯管路，或者洗腎機加錯藥水，把漂白水接到洗腎機裏面，是危險的行為。洗腎機與每條管路之間的銜接，為什麼沒有設計「防呆機制」？ 
這些錯誤來自不同原因，有些是把漂白水裝入透析藥水空瓶，讓醫護人員誤認，而把漂白水加入洗腎機當中。有些是醫護人員將RO逆滲透水接成一般自來水，接上洗腎機的管路。每當國內發生「病人安全」的重大醫療事件，衛生福利部、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）與衛生局就會很緊張。筆者曾經擔任醫策會病人安全小組委員，主要負責推動國內病人安全工作。在此簡述分析原因、探討結果、修正流程、預防發生等步驟。 
病人安全小組對於病人安全，常常使用兩種方法，第一是根本原因分析(Root Cause Analysis)，屬於事後檢討工作，把整個流程畫出來，可採用魚骨圖分析因果關係，找到根本原因，檢討錯誤，此法屬於事後檢討的辦法。第二是失效模式與效應分析FMEA (Failure Mode & Effect Analysis)，屬於前瞻性的作法，在設計醫療流程的時候，就要先寫出，萬一此步驟錯誤，會不會導致病人傷亡，如果會導致病人傷亡，應該如何更改流程設計，或建立「防呆機制」。失效模式與效應分析FMEA一般分為5個步驟：1.定義主題，2.組織團隊，3.畫出流程，4.導入傷害分析，5.行動與結果衡量。 
在此先探討「防呆機制」，醫護人員偶爾會有粗心的時候，粗心就會給錯藥、打錯針、裝錯儀器。如何減少粗心對於病人造成傷害，或者損毀醫療器材與藥物，此時就必須設計防呆機制。例如：醫療雷射機器的電壓，有110伏特與220伏特兩種，偶爾會發生員工把110伏特的機器插到220伏特的電源，因此燒毀醫療雷射。改善方式就是設計「防呆機制」，讓110伏特與220伏特的插頭與插座形狀完全不同，只要插錯電源插座，就會無法插入。中國附醫洗腎誤用自來水的異常事件，醫院事後檢討，已經將自來水出水口接頭由母頭改成公頭，加強辨識，避免再發生錯誤，就是設計「防呆機制」。
而成大醫院把漂白水當作洗腎藥水，是幾位不同的清潔工加上醫護人員的連串反應，清潔工把漂白水加入用過的透析藥水空瓶，導致護理師誤把漂白水當作藥水而加入洗腎機。這種醫療錯誤就必須加強員工教育、重新改變加入藥水的辨識流程，加強「三讀五對」，對於容易出錯的危險藥品，貼上紅色標籤，廢棄藥水空瓶要有統一集中處所，不可以把藥水空瓶回收利用等等。發生醫療錯誤之後，如果能夠檢討錯誤，提出改善方法，預防下一次的錯誤發生，就是民眾之福。

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王正坤醫師：
現任：藝群醫學美容集團董事長、藝群皮膚科診所院長、Dr.FreeVenus藝群保養品創辦人(玻尿酸精華液領導品牌)、藝群國際企業董事長
學歷：台北醫學大學醫學系、成功大學管理學碩士、長榮大學企管博士
經歷：
中華民國行政院政務顧問
台灣醫用雷射光電學會理事長
台灣美容醫療促進協會理事長
台南市醫師公會理事長
成功大學EMBA校友總會理事長
大台南觀光聯盟理事長
亞洲皮膚科醫學會院士(AADV)
成功大學EMBA企管碩士班老師(授課連鎖企業經營管理)
成功大學附設醫院皮膚科兼任主治醫師(授課美容醫學)
長榮大學經營管理博士班老師(授課品牌管理、供應鏈管理)
中華醫事科技大學講座教授(醫學美容、醫務管理)
長榮大學校友會全國總會理事長
中華民國醫師公會全國聯合會常務理事
中華民國醫師公會全國聯合會常務監事
台灣皮膚科醫學會常務理事
國際醫療衛生促進協會監事長
衛生福利部美容醫學教育訓練委員
衛生福利部醫療器材評估專家
醫策會病人安全委員
台南市政府市政顧問
台南市安南醫院BOT委員
台南市政府公害糾紛調處委員會委員
台南市政府醫事審議委員會委員
台南市政府教育審議委員會委員
台南地方法院醫療專業調解委員
台南地方法院醫事類專家諮詢委員

得獎：
台灣醫療典範獎
台灣醫療服務傑出獎
國家品牌玉山獎傑出企業領導人
台灣100大MVP經理人
衛生福利部AED「救命天使」獎
終身成就獎-台南市醫師公會
勞動部績優企業獎
台南地區傑出總經理CEO
美國BGS(Beta Gamma Sigma)國際商學會榮譽會員
台北醫學大學傑出校友
長榮大學傑出校友
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